儿童哮喘简介:哮喘是小儿最常见的慢性呼吸道过敏性疾病。其病因系患者体内免疫球蛋白异常升高而引起的变态反应。主要是患者吸入了外界过敏 原如花粉、尘螨、裘毛、羽毛、烟尘等，或吃了致敏的食物，体内产生特异性抗体，当过敏原再次浸入，就引起过敏反应，使体内肥大细胞和嗜碱性白细胞释放各种 生物介质如组织胺、白细胞二烯等......
儿童哮喘防治常规
[哮喘的定义]
支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症 。这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有气道反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复 发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，常常出现 广泛多变的可逆性气流受限，多数患儿可经治疗或自行缓解。
[哮喘的诊断标准]
一、婴幼儿哮喘诊断标准
(1)年龄<3岁，喘息发作≥3次;(2)发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长;(3)具有 特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等;(4)父母有哮喘病等过敏史;(5)除外其他引起 喘息的疾病。
凡具有以上第(1)、(2)、(5)条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具有第(2)、(5)条，诊断 为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如同时具有第(3)和(或)第(4)条时，可考虑给予哮喘治疗性 诊断。
二、儿童哮喘诊断标准
(1)年龄≥3岁，喘息呈反复发作者(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关);(2)发作时双 肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长;(3)支气管舒张剂有明显疗效;(4)除外其他引 起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。
对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可作以下任何一项支气管舒张试验：(1)用β2 受体激动剂(β2激动剂)的气雾剂或溶液雾化吸入;(2)01%肾上腺素001 ml/kg皮下注射 ，每次最大量不超过03 ml。在作以上任何一项试验后15分钟，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或一秒钟用力呼气容积(FEV1)上升率≥15%，支气管舒张试验阳性，可 作哮喘诊断。
三、咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma)诊断标准(儿童年龄不分大小)
(1)咳嗽持续或反复发作>1月，常在夜间和(或)清晨发作、运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效;(2)气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件) ;(3)有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断;(4)气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断;(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。
[哮喘的分期与病情的评价]
一、哮喘的分期
根据临床表现支气管哮喘可分为发作期(急性发作期和非急性发作期)及缓解期。缓解期系指 经 过治疗或未经治疗症状、体征消失，儿童肺功能恢复到FEV1或最大呼气峰流速(PEF)≥80% 预计值，并维持4周以上。
二、哮喘病情的评价
1非急性发作期病情的评价：许多哮喘患儿即使没有急性发作，但在相当长的时间内总是 不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、咳嗽、胸闷)，因此需要依据就诊前临床表现， 肺功能对其病情进行评价(表1)。
2急性发作期严重程度的评价：哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物等所致。其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶然可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确 评价，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时严重程度的评价见表2。
[哮喘的治疗]
一、治疗原则
坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。(1)发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘;(2) 缓解期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健。
二、治疗目的
(1)尽可能控制消除哮喘症状(包括夜间症状);(2)使哮喘发作次数减少，甚至不发作;(3) 肺功能正常或接近正常;(4)能参加正常活动，包括体育锻炼;(5)β2激动剂用量最少，乃至不用;(6)所用药物副作用减至最少，乃至没有;(7)预防发展为不可逆性气道阻塞。
表1 非急性发作期哮喘病情的评价
〖HT6擲S〗〖BG(〗〖BHDFG2，WK4，WK24W〗
病情 临床特点〖BHDFG4，WK4，WK24ZQW〗
重度 症状频繁发作，体力活动受限，严重影响睡眠，PEF或FEV1≤6 0%预防值，PEF变异率>30%
中度 每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状>每周1次 PEF或 FEV1≤60%，<80%预计值，PEF变异率>30%
轻度 症状≥每周1次，但<每天1次，发作可能影响活动和睡眠，夜间 哮喘症状>每月2次 PEF或FEV1≥80%预计值，PEF变异率20%～30%
间歇发作 间歇出现症状，<每周1次短期发作(数小时～数天)，夜间 哮喘症状≤每月2次，发作间期无症状 肺功能正常，PEF或FEV1≥80%预计值，PEF变异率 <20%
注：(1)一个患儿只要具备某级严重度的一个特点则可将其列入该级之中
(2)PEF变异率测定方法：每日清晨傍晚定时测定PEF，至少连续监测1周，然后计算每日PEF 变异率;计算方法：PEF变异率=日内最高PEF-日内最低PEF 1/2(日内最高PEF +日内最低PEF)×100%
表2 哮喘急性发作期分度的诊断标准
临床特点 轻度 中度 重度 急性呼吸暂停
呼吸急促 走路时 稍事活动时 休息时
体位 可平卧 喜坐位 前弓位
谈话 能成句 成短语 单字 不能讲话
激惹状态 可能出现激惹 经常出现激惹 经常出现激惹 嗜睡意识模糊
出汗 无 有 大汗淋漓
呼吸频率 轻度增加 增加 明显增加 呼吸可暂停
辅助呼吸肌活 一般没有 通常有 通常有 胸腹矛盾运动
动及三凹征
哮鸣音 散在、呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱乃至无
脉率(次/分)
(>12岁) <100 100～120 >120 >120或脉率变 慢，不规则
使用β2激动剂后，PEF占正常预计值或本人最佳值百分比 >80% 〖SQ*2 〗约60～80% <60%或β2激动剂作用持续时间<2小时
PaO2(非吸氧状态)(kPa) [SQ*2]正常，通常不需要检查 8～10 5 <8
可能有紫绀
PaCO2(kPa) <6 ≤6 >6可能出现
呼吸衰竭
SaO2(非吸氧状态)(%) >95 91～95 ≤90
pH 降低
注：1kPa=7.5 mmHg
三、婴幼儿哮喘长期治疗方案(表3)
四、儿童哮喘长期治疗方案(表4)
任何年龄患儿哮喘治疗方案的确定，均要根据患儿平素病情轻重程度选择，从相当于初始病情严重程度所适合的那一级开始治疗，之后根据病情变化及治疗反应随时进行调整。每1 ～3月审核一次治疗方案，如哮喘控制至少达3个月时，就可以逐步降级治疗〖HTSS 〗。如果哮喘没有 控制，要立即升级治疗，但首先应该审核患儿用药技术、遵循用药方案的 情况(避免变应原和其他触发因素)等。此即哮喘的阶梯治疗方案。
表3 婴幼儿(<3岁)哮喘长期治疗方案
分级 长期控制药物 快速缓解药物
第4级
严重发作 每日用药
吸入糖皮质激素
辅以储雾器和面罩的MDI，每日600～800 μg或
雾化吸入丁地去炎松>05 mg，每日2次，或
吸入色甘酸钠
雾化吸入色甘酸钠溶液20 mg，每日4次
口服小剂量茶碱类
很少需要长期加用口服糖皮质激素，如必须
则以最可能小的剂量，隔日1次，清晨服用吸入短效支气管 舒张剂
根据症状按需吸入β2激动
剂或溴化异丙托品，或口
服β2激动剂片剂或糖浆，
每日不超过3～4次
口服茶碱类
第3级
中度发作 每日用药
吸入糖皮质激素
辅以储雾器和面罩的MDI，每日400～600 μg或
雾化吸入丁地去炎松≤05 mg，每日1次，或
吸入色甘酸钠
雾化吸入色甘酸钠溶液20 mg，每日3次或辅以
储雾器和面罩的MDI，10 mg，每日3次 吸入短效支气管舒张 剂
根据症状按需吸入β2激动
剂或溴化异丙托品，或口
服β2激动剂片剂或糖浆，
服β2激动剂片剂或糖浆，
按需使用，每日不超过3～4次
口服茶碱类
第2级
轻度发作 每日用药
吸入糖皮质激素
辅以储雾器和面罩的MDI每日200～400 μg，或
吸入色甘酸钠
雾化吸入色甘酸钠溶液20mg，每日3次;辅以储
雾器和面罩的MDI，10 mg，每日3次 吸入短效支气管舒张剂
根据症状按需吸入β2激动
剂或溴化异丙托品，或口
服β2激动剂片剂或糖浆，
按需使用，每日不超过3～
4次 〖BHDWG14〗
第1级
间歇发作 部分患儿不需用药
部分患儿可辅以储雾器和面罩吸入小剂量的糖
皮质激素MDI每日200 μg或色甘酸钠MDI每日
20 mg
服用酮替芬 iddot;口服茶碱类
吸入短效支气管舒张剂
根据症状按需吸入β2激动
剂或溴化异丙托品，按需
使用，但每日不超过3次
治疗的强度依据发作的严
重度而定
表4 儿童(≥3岁)哮喘长期治疗方案
〖BG(〗〖BHDFG2，WK5，WK20，WK27W〗
分级 长期控制药物 快速缓解药物〖BHDFG13，WK5，WK20ZQ，WK27ZQW〗
------------------------------------------------------------------------------------------------
儿童哮喘治疗常规方法
任何年龄患儿哮喘治疗方案的确定，均要根据患儿平素病情轻重程度选择，从相当于初始病情严重程度所适合的那一级开始治疗，之后根据病情变化及治疗反应随时进行调整。每1 ～3月审核一次治疗方案，如哮喘控制至少达3个月时，就可以逐步降级治疗。如果哮喘没有 控制，要立即升级治疗，但首先应该审核患儿用药技术、遵循用药方案的 情况(避免变应原和其他触发因素)等。此即哮喘的阶梯治疗方案。
表3 婴幼儿(<3岁)哮喘长期治疗方案
分级 长期控制药物 快速缓解药物
第4级
严重发作 每日用药
吸入糖皮质激素
辅以储雾器和面罩的MDI，每日600～800 μg或
雾化吸入丁地去炎松>05 mg，每日2次，或
吸入色甘酸钠
雾化吸入色甘酸钠溶液20 mg，每日4次
口服小剂量茶碱类
很少需要长期加用口服糖皮质激素，如必须
则以最可能小的剂量，隔日1次，清晨服用吸入短效支气管 舒张剂
根据症状按需吸入β2激动
剂或溴化异丙托品，或口
服β2激动剂片剂或糖浆，
每日不超过3～4次
口服茶碱类
第3级
中度发作 每日用药
吸入糖皮质激素
辅以储雾器和面罩的MDI，每日400～600 μg或
雾化吸入丁地去炎松≤05 mg，每日1次，或
吸入色甘酸钠
雾化吸入色甘酸钠溶液20 mg，每日3次或辅以
储雾器和面罩的MDI，10 mg，每日3次 吸入短效支气管舒张 剂
根据症状按需吸入β2激动
剂或溴化异丙托品，或口
服β2激动剂片剂或糖浆，
服β2激动剂片剂或糖浆，
按需使用，每日不超过3～4次
口服茶碱类
第2级
轻度发作 每日用药
吸入糖皮质激素
辅以储雾器和面罩的MDI每日200～400 μg，或
吸入色甘酸钠
雾化吸入色甘酸钠溶液20mg，每日3次;辅以储
雾器和面罩的MDI，10 mg，每日3次 吸入短效支气管舒张剂
根据症状按需吸入β2激动
剂或溴化异丙托品，或口
服β2激动剂片剂或糖浆，
按需使用，每日不超过3～
4次 〖BHDWG14〗
第1级
间歇发作 部分患儿不需用药
部分患儿可辅以储雾器和面罩吸入小剂量的糖
皮质激素MDI每日200 μg或色甘酸钠MDI每日
20 mg
服用酮替芬 iddot;口服茶碱类
吸入短效支气管舒张剂
根据症状按需吸入β2激动
剂或溴化异丙托品，按需
使用，但每日不超过3次
治疗的强度依据发作的严
重度而定
表4 儿童(≥3岁)哮喘长期治疗方案
分级 长期控制药物 快速缓解药物
第4级
严重发作 每日用药
吸入糖皮质激素
每日300～600 μg;可同时加用吸入长效支气管舒张剂，或
口服缓释茶碱或长效支气管舒张剂
很少需要长期加用口服糖皮质
激素，如必须，则以最可能小的
剂量，隔日1次，清晨服用 吸入短效支气管舒张剂
根据症状按需吸入β2激动剂，1～2揿/次，3～4次/日;或
口服β2激动剂片剂或糖浆，每日不超过3～4次。
口服茶碱类。
口服强的松每日1～2 mg/kg,1～7日，最大
量每日<40 mg
第3级
中度发作 每日用药
吸入糖皮质激素每日200～400 μg;为控制夜间症状，可同
时加用吸入长效支气管舒张剂，或口服缓释茶碱或长效支气管舒
张剂 吸入短效支气管舒张剂
根据症状按需服入β2激动剂，1～2揿/次，3～4次/日;或
口服β2激动剂片剂或糖浆，按需使用，每天不超过3～4次
口服茶碱类
口服强的松每日1～2 mg/kg，1～3日，最大
量<40 mg/日
第2级
轻度发作 每日用药
吸入糖皮质激素
每日200～300 μg，或吸入色甘酸钠
色甘酸钠MDI 10 mg，每日3～4次;如有夜间症状可加用
吸入长效支气管舒张剂，或口服缓解茶碱或长效支气管舒
张剂 吸入短效支气管舒张剂
根据症状按需吸入β2激动剂1～2揿/次，3～4次/日;或
口服β2激动剂片剂或糖浆，按需使用，每天不超过3～4次
口服茶碱类
第1级
间歇发作 部分患儿不需用药
部分患儿可吸入小剂量的糖皮质激素，每日100～200 μg;或
色甘酸钠MDI 5 mg，每日2～3次预防
服用酮替芬iddot; 吸入短效支气管舒张剂
根据症状按需吸入β2激动剂，1～2揿/次，但每周不超过3次
在运动或暴露于抗原前，吸入β2激动剂或色甘酸钠
五、吸入治疗
是目前哮喘治疗最好的方法，吸入的药物可以较高浓度迅速到达病变部位，因此起效迅速，且因所用药物剂量较小，即使有极少量药物进入血液循环，也可在肝脏迅速灭活，全身不良反应较轻，故应大力提倡。吸入方法因年龄而异，医护人员应训练指导患儿正确掌握吸入技 术，以确保药效。
<2岁：用气流量≥6 L/min的氧气或压缩空气(空气压缩泵)作动力，通过雾化器吸入溶液; 也可采用有活瓣的面罩储雾罐(spacer)吸入定量雾化吸入器的药物(MDI)。
～5岁：除应用雾化溶液吸入外亦可采用有活瓣的储雾罐辅助吸入MDI。
～7岁：亦可用旋碟式吸入器(diskhaler)、涡流式吸入器(tuberhaler)或旋转式吸入器(spi nhaler)吸入干粉剂。
>7岁：已能使用MDI，但常有技术错误，用时指导正确的吸入方法十分重要，也可用干粉剂 或有活瓣的储雾罐吸入MDI。
六、哮喘常用药物及治疗简介
[哮喘危重状态的治疗]
哮喘发作时出现严重呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解者，为 哮喘持续状态(危重状态，life threatening)，由于此时支气管呈严重阻塞、威胁生命，应该积极治疗。首先要吸氧(用面罩)，浓度40%为宜，约4～5升/分。同时雾化吸入β2激动剂，严重者第1小时可每隔20分钟吸入1次，以后每隔4～6小时可重复吸入。注意维持水电平衡，纠正酸碱紊乱，如同时发生下呼吸道感染时选用病原体敏感的抗菌药物，有指征时进行 机械辅助通气。
注射用药：哮喘严重发作时由于气道阻塞，吸入用药效果较差，除了静脉滴注氨茶碱及 糖皮质激素外，也可用01%肾上腺素每次001 ml/kg皮下注射，最大量不超过每次03 m l。由于采用以吸入治疗为主的综合治疗后，目前很少再需要静脉应用沙丁胺醇或异丙肾上腺素，因这种药物全身不良反应发生率较高，易发生严重的心律紊乱，甚至心跳骤停，故应 慎用(在心电图、血气监护下)，尽量少用。
[哮喘的疗效判断标准]
临床控制：哮喘症状完全缓解，即使偶有轻度发作不需用药即可缓解。FEV1(或FEF)增加 量>35%，或治疗后FEV1(或PEF)≥80%预计值。PEF昼夜波动率<20%。
显效：哮喘发作较治疗前明显减轻，FEV1(或PEF)增加量范围25%～35%，或治疗后FEV1( 或PEF)达到预计值的60%～79%，PEF昼夜波动率<20%，仍需用糖皮质激素或支气管舒张剂。
好转：哮喘症状有所减轻，FEV1(或PEF)增加量15%～24%，仍需用糖皮质激素和(或)支气 管舒张剂。
无效：临床症状和FEV1(或PEF)测定值无改善或反而加重。
[缓解期的处理]
为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生活质量，应加强缓解期的处理。
1鼓励患儿坚持每日定时测量PEF，监测病情变化，记录哮喘日记。
2注意有无哮喘发作先兆，一旦出现应及时用药以减轻哮喘发作症状。
3病情缓解后应继续吸入维持量糖皮质激素，至少6个月～2年或更长时间。
4根据患儿具体情况，包括诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一 切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触过敏原，避免哮喘发作，保持长期稳定。
